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【述评】关于多囊卵巢综合征患者的生活方式干预
【述评】关于多囊卵巢综合征患者的生活方式干预

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是影响女性生殖健康最常见的内分泌和代谢紊乱疾病之一,患病率为8%~13%。PCOS临床表现高度异质性,以长期不排卵或稀发排卵、高雄激素血症、卵巢多囊性增大为基本特征。研究表明PCOS患者普遍存在胰岛素抵抗(insulin resistance,IR),IR是PCOS发病的核心环节。IR与排卵功能失调的病理、生理及高脂血症、血糖代谢紊乱疾病及远期心血管疾病的发生有关。PCOS女性有社会心理认知行为障碍及低生活质量的风险增加。

在近十余年来,生活方式干预在治疗PCOS的重要性方面已得到普遍的认同。国内外陆续推出的PCOS诊疗指南中对生活方式干预在PCOS的治疗作用及其机理的阐述不断深入,并已将生活方式干预列为PCOS的一线治疗。本文对目前PCOS患者生活方式干预的内容、疗效机制、临床应用现状、存在的问题、生活方式干预方式的革新等作一评述。

1 肥胖型PCOS患者生活方式干预

内容及疗效机制

PCOS的病因和发病机制很大程度上仍然未知,但有证据表明PCOS可能是一种复杂的多基因疾病,受到强烈的表观遗传和环境影响,包括饮食、运动等生活方式因素。不良的饮食习惯、久坐不动的生活方式和肥胖会使PCOS的病情恶化。

从Stein和Leventhal最初描述PCOS开始,研究者就已注意到肥胖与无排卵、多毛症和多囊卵巢的组合特征有关。PCOS女性超重和肥胖的发生率在50%~60%之间。虽然目前的研究表明肥胖本身可能不是PCOS的主要驱动因素,但已经明确过多的内脏脂肪可加重IR,进而加重了PCOS患者的高雄激素血症、排卵功能障碍及不孕等临床病症。而高胰岛素血症可引起高半胱氨酸血症及促进血浆炎症因子和纤溶酶原激活物抑制因子(PAI-1)增加,进而形成母-胎界面微绒毛间血栓,导致早孕期流产率升高、孕期妊娠高血压、先兆子痫及胎儿宫内死亡等多种并发症。而且有研究表明,肥胖是PCOS女性糖耐量降低或II型糖尿病转换的独立预测因子。PCOS女性超重或肥胖不仅会对上述所有临床病症产生负面影响,体质量增加也会影响女性的生活质量并增加焦虑、抑郁等心理障碍的风险。

正是由于肥胖对PCOS女性生殖、代谢和社会心理健康的负面影响,将减重的生活方式干预作为超重和肥胖型PCOS患者的一线治疗已经得到国内外专家的广泛认可并出现在指南中。指南中指出以减重为目标的饮食、运动等生活方式干预应该先于或伴随药物治疗。到目前为止,关于PCOS患者生活方式干预的科研及临床研究工作以减重为治疗方向和原则,主要针对超重或肥胖PCOS女性进行饮食、运动、认知行为等内容组分的生活方式干预的探索与研究,结果显示各组分干预均有一定的治疗效果。

临床研究证明,超重和肥胖的PCOS患者体质量减轻5%~10%,有利于生殖、代谢指标的改善,其疗效机制是超重和肥胖型PCOS患者通过生活方式的干预进行减重,可减少内脏脂肪,从而改善IR,解除高胰岛素血症及高雄激素血症对患者排卵功能的抑制,因而对患者排卵功能的恢复及代谢指标的改善起决定性影响,而且对患者的心理社会状况和生活质量及降低流产率和安全妊娠产生重大影响。在一项系统评价和荟萃分析中,9个随机对照试验(RCT)结果显示583例超重或肥胖PCOS女性的生活方式干预计划,包括运动、饮食和有或无最小干预剂量的二甲双胍,可使空腹胰岛素和葡萄糖水平下降,与二甲双胍的作用相似。此外,与单用克罗米芬治疗相比,肥胖的PCOS女性在使用克罗米芬治疗之前进行生活方式干预可改善排卵功能,提高活产率。

一项关于生活方式干预(运动、"饮食+运动")对PCOS女性生殖内分泌谱的系统评价和荟萃分析中,单一运动和"饮食+运动"干预均可改善PCOS女性的卵泡刺激素(FSH)、性激素结合球蛋白(SHBG)、总睾酮、雄烯二酮等内分泌指标。而Ravn等研究表明低热量饮食[12~1500 kcal/d (50.2~6726.0 kJ/d)]导致体质量减轻效果最好,运动对减肥没有显著的累加效应。目前已有大量的基于饮食或运动单组分干预和"饮食+运动"双组分干预的研究显示,生活方式干预使PCOS患者受益。

此外,从认知行为上改变PCOS女性功能失调的思维模式是长期体质量管理的关键,认知行为策略能加强减肥效果,有助于降低生活方式干预过程患者的退出率,是促进实现持续减肥的有效手段。抑郁、压力和对体形的过分关注会降低患者对生活方式干预的依从性,而更好的生活质量可能预示着更高的依从性。多组分"饮食+运动+认知行为"生活方式干预使PCOS女性的体质量降低、IR及高雄激素血症得到改善,从而使排卵功能恢复。与应用饮食或运动单组分干预和"饮食+运动"双组分干预相比,多组分"饮食+运动+认知行为"生活方式干预可以产生最大的疗效。

总的来说,目前医学界对肥胖型PCOS的生活方式干预是基于减重为目标的生活方式干预;生活方式干预可以是饮食、运动、认知行为等多种方式的适当组合,囊括"饮食+运动+认知行为"多组分综合干预可使生活方式干预疗效最大化。

2 PCOS患者生活方式干预

临床应用现状及存在问题

临床数据显示,尽管许多超重或肥胖型PCOS患者在减重的生活方式干预后获益,但不少患者常会在缺乏具体指导的情况下采用节食的方法减重过度,导致体成分中肌肉重量丢失,反而使IR的病情加重,甚至由于体脂的过度下降出现下丘脑功能的损害(临床资料待发表)。

另外,在非肥胖PCOS患者中也存在较高的IR患病率,生活方式干预的意义尚未清晰。在2012年之前,国外指南和国内专家共识均未认识到非肥胖PCOS患者[体质量指数(BMI) 24 kg/m2]生活方式干预的重要性。2012年欧洲生殖和胚胎医学会与美国生殖医学会(ESHERE/ASRM)PCOS共识及2013年美国内分泌学会PCOS诊疗指南认为"生活方式干预减重对于治疗体质量正常的PCOS患者的益处证据不足"。随后,在2014年英国妇产科皇家学院(RCOG)的PCOS长期管理共识、2016年世界卫生组织关于PCOS无排卵性管理指南和2018年我国的PCOS诊疗共识均开始重视对非肥胖PCOS患者(BMI 25 kg/m2)的生活方式干预,提出对非肥胖PCOS患者生活方式干预的目标是防止体质量增加,但各指南均尚缺乏具体的生活方式干预建议。同时,RCT研究显示,二甲双胍治疗正常体质量非肥胖型PCOS患者的疗效不明显,对其IR的治疗陷入困境。

3 基于体成分的生活方式干预

的研究新发现

本研究组对PCOS患者基于体成分的生活方式干预研究显示(另文发表),超重和肥胖型PCOS患者的IR与体成分中的体脂率增加相关,以减脂为目标的生活方式干预使患者体脂率降低,IR明显改善,提示超重和肥胖型PCOS患者的IR主要是由于体脂率的增加,此与既往报道一致。值得注意的是,本研究首次证明瘦型PCOS患者骨骼肌含量减少和体脂率增加均与非肥胖PCOS患者的IR相关,以增肌为主要目标的饮食和运动生活方式干预使患者骨骼肌含量增加后,患者IR改善伴随排卵功能的恢复,提示和证明了正常体质量的非肥胖型PCOS患者IR主要是由于骨骼肌含量减少伴体脂率的相对增加。这一项研究结果指出了对非肥胖PCOS患者生活方式干预的具体内容和意义,从而使非肥胖PCOS患者IR的治疗有了方向。

4 基于体成分的生活方式干预

才是科学的生活方式干预

基础研究很早就已经揭示人体体成分与IR的关系,即内脏脂肪分泌的脂肪因子可干扰胰岛素受体后环节的信号转导,引起IR的发生、发展;而骨骼肌与机体胰岛素敏感性也有密切的关系,骨骼肌是胰岛素介导葡萄糖利用率(在餐后可高达80%)的主要部位。横断面研究表明,低骨骼肌量是决定代谢综合征存在的重要因素。2011年Srikanthan等对糖尿病患者的临床研究表明,骨骼肌指数(骨骼肌重量/体质量,SMI)每增加10%,IR的风险则降低11%(95% CI=6%~15%);即使校正相关危险因素(年龄、性别、种族、肥胖)之后,这种相关性仍然存在。这些研究都提出了基于体成分生活方式干预的科学道理。本研究组临床研究也验证了基于体成分的个体化生活方式干预的科学性(另文发表)。

由于PCOS患者体成分的变异性,因此只有基于体成分的生活方式干预才能使生活方式干预达到精准,不会出现诸如减重过度的偏差或对正常体重患者的生活方式干预不知所措的状况;而且,与肥胖型PCOS患者相比,非肥胖型PCOS患者生活方式干预方案更需基于体成分分析,精准确定体成分增减目标及饮食运动干预方案。

今后的生活方式干预应强调根据患者的体成分分析结果来制定个体化的饮食和运动生活方式干预方案,并要对生活方式干预中体成分增减是否符合治疗要求进行监控管理,避免偏差。

5 PCOS患者生活方式干预

治疗实施及管理的革新

PCOS患者的异常体成分结构与IR有关,因此其生活方式干预需要专业医生的具体指导和科学的管理。2014年英国皇家妇产科学会在PCOS指南中建议由经过专业医生、适当培养的护士、营养师、运动教练组成的多学科团队来为PCOS患者提供有效的生活干预措施。目前,运用网络管理体质量的方法比较普遍。本课题组研究中由爱丁互联网门诊提供线上生活干预服务,实现了医生、护士、营养师和运动教练团队对患者包括"饮食+运动+认知行为"多组分综合干预的群组管理,明显提高患者的依从性,缩短治疗周期和提高疗效(另文发表)。

互联网线上实现多学科团队对患者生活方式干预的群组管理可能成为今后医学界生活干预模式的一大革新。

2019-05-6 01:51:18 发布 147 浏览

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